Setelah 17 tahun lebih membantu proses klaim nasabah, sebagai Financial Advisor saya ingin sharing pengalaman pribadi. Apa saja yang membuat klaim yang kita ajukan di tolak pihak Asuransi ?
Berikut beberapa faktor beserta tips dan saran yang akan saya jelaskan :
Polis dalam kondisi lapse (Tidak aktif) bisa disebabkan premi yang belum dibayarkan setelah melewati waktu grace period (umumnya 45 hari dari tanggal jatuh tempo polis). Atau karena nilai investasi di polis tidak lagi mencukupi membayar biaya-biaya yang ada sehingga polis otomatis menjadi lapse (untuk produk unit link).
Tips & Saran:
- Lakukan pembayaran premi secara rutin, gunakan fitur auto debit (kartu kredit/ rekening bank) untuk menghindari kelupaan pembayaran premi. Umumnya perusahaan asuransi memberikan masa wajib setor 3-5 tahun di awal (tergantung fitur produk). Di Masa tersebut nasabah wajib stor & belum diperkenankan untuk cuti premi.
- Lakukan Review & pengecekan terhadap nilai investasi polis secara berkala untuk memastikan polis masih aktif agar nilai Investasi polis mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang ada. Bila dibutuhkan, lakukan Top Up (penambahan Investasi) ke polis unit link anda.
- Pilihlah beberapa produk unit link di market yang ada fitur garansi anti lapse. Umumnya fitur tersebut berlaku untuk 10 tahun pertama masa pembayaran premi. Garansi anti lapse menjamin polis akan tetap hidup meskipun nilai investasi tidak mencukupi membayar biaya (bisa karena faktor resiko naik turun investasi yang menyebabkan saldo mengalami penurunan dibawah ilustrasi).
Garansi anti lapse lebih dibutuhkan untuk masa 10 tahun awal pembayaran premi karena di 5 tahun awal biasanya nilai investasi belum terbentuk maksimal karena ada biaya akuisisi. Sedangkan biaya-biaya sudah berjalan sejak polis disetujui, yang bisa menjadi biaya terutang sesuai dengan spesifikasi produk
Polis sedang berada dalam masa tunggu. Umumnya produk asuransi kesehatan individu memiliki masa tunggu 30 hari sejak tanggal polis disetujui. Untuk kasus kecelakaan, masa tunggu 30 hari mendapat pengecualian. Klaim dapat langsung dibayar untuk kasus kecelakaan. Namun jangan lupa perhatikan juga masa tunggu untuk penyakit khusus. Biasanya dicantumkan di dalam ilustrasi & ketentuan khusus polis. Masa tunggu penyakit khusus umumnya berlaku selama 12 bulan hingga 24 bulan. Penyakit khusus tersebut antara lain: Kanker, Tumor, jantung, stroke, diabetes, hipertensi, katarak, HNP dan lainnya (sesuai ketentuan masing-masing produk).
Tips & Saran:
- Pelajari dengan seksama masa tunggu tersebut.
- Pelajari & baca isi polis.
- Diskusikan dengan financial counselor anda sebelum membeli polis.
- Peraturan OJK melindungi nasabah dengan memberikan freelook period selama 14 hari untuk mempelajari polis (terhitung sejak nasabah menerima polis). Anda boleh membatalkan polis bila tidak setuju dengan klausul yang tercantum di polis, yang mungkin berbeda dengan penjelasan financial counselor.
Penyakit yang di ajukan saat klaim adalah penyakit yang sudah diderita / sudah ada sebelumnya (preexisting). Artinya penyakit tersebut sudah ada gejala, diagnosa & rekam medis nya di Rumah Sakit, dan Dokter yang merawat. Setiap kondisi yang telah ada sebelumnya otomatis akan masuk sebagai pengecualian. Hal ini sangat wajar karena kontrak perlindungan adalah menjamin resiko yang belum terjadi. Bukan menjamin sesuatu yang sudah terjadi. Tidak semua proses pengajuan membutuhkan cek medis di awal. Bisa saja pengajuan polis adalah tanpa cek medis. Pengisian riwayat kesehatan akan mempengaruhi proses underwriting (seleksi resiko di awal). Kontrak pertanggungan dibuat atas dasar utmost good faith, yang artinya di butuhkan itikad baik & kejujuran untuk menyampaikan kondisi sebenarnya secara tertulis di surat pengajuan Close-up of insurance policy contract papers. Life insurance policy terms of use concept.
Tips & Saran:
- Sebelum terjadi resiko sakit, segera miliki proteksi kesehatan, agar segala resiko dapat di lindungi secara penuh. Perhatikan data pengisian riwayat kesehatan saat pengajuan polis. Diskusikan dengan financial counselor (FC) Anda secara profesional. Perlu keterbukaan dari calon nasabah agar bisa mendapatkan info lengkap terkait Pre Existing Condition dari FC yang melayani.
- Beberapa kasus penyakit dapat tetap di tanggung dengan kondisi dikenai extra premi. Namun bisa juga di lakukan pengecualian terhadap sakit yang telah ada beserta komplikasinya.
Proses klaim dengan sistem Cashless (dengan kartu) tidak pada rumah sakit rekanan. Dalam kasus ini nasabah harus membayar sendiri terlebih dahulu & melakukan reimburs setelahnya. Beberapa kondisi bisa terjadi meskipun perawatan dilakukan di Rumah Sakit rekanan, dimana kartu tetap tidak bisa digunakan. Hal ini bisa karena sistem provider yang belum berjalan sempurna (RS rekanan masih baru, staf karyawan RS yang belum mendapat sosialisasi lengkap dan lain-lain).
Tips & Saran:
- Selalu bawa kartu asuransi kesehatan didompet, agar saat terjadi resiko sakit mendadak, bisa segera di gunakan. Utamakan berobat ke RS rekanan. Daftar RS rekanan umumnya ada di website resmi perusahaan asuransi terkait. Bisa juga didapatkan dari FC. Beberapa perusahaan sudah memiliki program/aplikasi di smartphone yang dapat menunjukkan secara cepat & akurat RS rekanan mereka (bahkan memiliki tampilan peta google map untuk lokasinya).
- Bila mengalami kendala otorisasi kartu saat berada di RS rekanan, hubungi hotline dari perusahaan asuransi terkait atau Provider (pihak ke 3 yang menangani proses administrasi di RS). Nomer hotline umumnya tercantum di kartu asuransi kesehatan. Atau hubungi FC anda untuk mendapat bantuan. Provider yang cukup banyak digunakan oleh perusahaan asuransi di Indonesia antara lain: Admedika, SOS, AAI, dan lainnya.
Proses klaim dengan sistem Reimburs dari produk Cashless (dengan kartu) membutuhkan dokumen pendukung yang lengkap. (Kasus ini terjadi di RS yang belum menjadi rekanan). Dokumen tersebut antara lain:
– Foto Copy KTP
– Foto Copy Buku Tabungan
– Foto Copy kartu kesehatan
– Form klaim untuk di isi sendiri
– Form klaim untuk di isi oleh dokter
– Kwitansi ASLI (bermaterai dan stempel)
– Copy resep
– Rincian biaya RS
Tips & Saran:
- Siapkan & simpan form klaim untuk di isi dokter, digunakan bila sewaktu-waktu harus dirawat di rumah sakit non rekanan. Form bisa di simpan secara digital di smartphone, yang sewaktu-waktu dapat di cetak / di email ke RS non rekanan.
- Form untuk di isi oleh dokter sebaiknya di berikan saat awal melakukan perawatan. Dan pastikan telah di isi dengan benar & lengkap oleh dokter, sesaat setelah diperbolehkan keluar RS. Banyak kejadian lupa memberikan form tsb di awal menyebabkan nasabah akhirnya harus tertunda lama dan bolak balik ke RS kembali untuk mengurus form karena telah keluar dari RS dan kesulitan menemui dokter yang merawat.
- Teliti kembali data isian dokter, pastikan diagnosa yang diberikan memang sesuai dengan gejala sakit utama. Ada sebuah pengalaman tentang isian form oleh dokter, dimana seorang nasabah yang sakit karena virus hingga tubuhnya panas & penuh bercak merah. Salah satu efek samping dari virus tersebut adalah nasabah merasakan sakit kepala (chepalgia). Bila dokter menuliskan bahwa diagnosanya adalah Chepalgia, dan polis belum melewati masa tunggu penyakit khusus 1 tahun maka klaim akan ditolak. Karena di ketentuan asuransi kesehatan, Chepalgia termasuk dalam penyakit pengecualian di masa tunggu yang berlaku di beberapa perusahaan asuransi.
- Namun setelah di lakukan peninjauan ulang kasus tersebut oleh departemen klaim dan mendapatkan beberapa data pendukung, dimana Dokter juga setuju mengganti diagnosa menjadi sakit karena virus, maka klaim akhirnya dapat di bayarkan. Inilah pentingnya melakukan pengecekan isi form isian dari dokter.
Proses klaim yang di ketahui sebagai Fraud (kejahatan asuransi melalui manipulasi & penipuan). Saat ini menjadi sorotan oleh banyak perusahaan asuransi di indonesia adalah produk cashplan. Dimana produk tersebut dirancang sebenarnya untuk memberikan penggantian penghasilan yang hilang selama tidak bekerja karena rawat inap di RS. Umumnya tersedia santunan penggantian mulai dari 250 ribu hingga 2 juta perhari dikalikan dengan lama masa rawat inap. Pertanggungan tersebut di bayarkan ke rekening nasabah tanpa melihat besar biaya rumah sakit yang timbul.
Produk cashplan inilah yang rawan & menjadi sasaran bagi para oknum yang ingin mencari keuntungan dari Asuransi dengan melakukan manipulasi. Ditambah dengan fitur cashplan yang bisa double klaim di banyak perusahaan asuransi dengan menggunakan copy kuitansi yang dilegalisir.
Modusnya adalah setiap bulan pasti masuk RS dengan diagnosa yang berganti-ganti dan tidak wajar. Diare, keracunan makanan, dan lain-lain. Rate kamar di RS saat rawat inap, mengambil plan harga terendah (kamar dengan harga 250 ribu bahkan kurang) padahal santunan Asuransi yang diambil cukup besar (mencapai 2 juta/hari), agar ada surplus yang cukup banyak dari penggantian santunan harian tersebut. Klaim dilakukan secara serentak di banyak perusahaan Asuransi
Recent Comments